«Ανάλυση ριζικών αιτίων»

Γράφει ο μηχα­νο­λό­γος μηχα­νι­κός Γρη­γό­ρης Φαρ­μά­κης:  «Στην επι­στήμη μου και στην δουλειά μου, η ιστορία και το βάρος που δίνεται στο «ανθρώ­πινο λάθος» έχει την ίδια δια­πι­στω­τική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλα­νή­τες ήταν ανά­δρο­μοι. Στην επι­στήμη μου και στην δουλειά μου απα­γο­ρεύ­ε­ται από τους κανο­νι­σμούς να κατα­γρά­ψεις το “τραγικό ανθρώ­πινο λάθος” ως αιτία ενός σοβαρού γεγο­νό­τος και να ξεμπερ­δεύ­εις. Οι Για­πω­νέ­ζοι μηχα­νι­κοί, που είναι πρα­κτι­κοί μέσα στην εξαι­ρε­τική απλό­τητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτή­σεις πέντε φορές (“five why’s”), να σκάψεις δηλαδή του­λά­χι­στον πέντε επίπεδα πιο βαθιά κάθε μια αλυσίδα αιτιό­τη­τας που θα ανα­δύ­ε­ται όσο ρωτάς, για να ανα­κα­λύ­ψεις τι πραγ­μα­τικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επι­στη­μο­νική μέθοδος που διδά­σκε­ται στα πολυ­τε­χνεία όλου του πλανήτη, και είναι υπο­χρε­ω­τική από τους κανο­νι­σμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφά­λεια ανθρώ­πων Μετά την σιδη­ρο­δρο­μική κατα­στροφή στο Μπου­έ­νος Άιρες το 2012 (γνωστή ως Τρα­γω­δία του Όνσε), από την οποία σκο­τώ­θη­καν 51 άτομα, μπήκανε φυλακή 21 πρόσωπα από διά­φο­ρες κυβερ­νή­σεις, εται­ρείες και οργα­νι­σμούς με αυτήν ακριβώς την μέθοδο.»