Απόφαση – σταθμός του ΣτΕ υποχρεώνει τον ΕΦΚΑ να καλύψει νοσήλια σε ιδιωτικά νοσοκομεία

To σύνολο της νοσο­κο­μεια­κής δαπάνης υπο­χρε­ού­ται να κατα­βά­λει ο ΕΦΚΑ σε ασφα­λι­σμέ­νους, όταν σε περι­πτώ­σεις επεί­γο­ντος και όλως ανα­γκαίου περι­στα­τι­κού, προ­σφεύ­γουν σε ιδιω­τικά νοσο­κο­μεία, διότι δεν υπάρχει δια­θε­σι­μό­τητα στο Εθνικό Σύστημα Υγείας.

Η απόφαση εκδό­θηκε από το Συμ­βού­λιο της Επι­κρα­τείας και αφορά σε δαπάνες που πλη­ρώ­θη­καν σε ιδιω­τική κλινική, που δεν ήταν συμ­βε­βλη­μένη με τον ασφα­λι­στικό φορές για επείγον περι­στα­τικό, όταν  στα δημόσια νοσο­κο­μεία δεν βρέθηκε  κρεβάτι ή δεν υπήρχαν οι απα­ραί­τη­τες σύγ­χρο­νες μέθοδοι διά­γνω­σης και θερα­πείας ή δεν λει­τουρ­γού­σαν τα ιατρικά μηχα­νή­ματα για την περί­θαλψη  ασθενών.

Η υπόθεση, που έφθασε να κριθεί στο ΣτΕ, χρο­νο­λο­γεί­ται από το 2004.

Ειδι­κό­τερα,  σύζυγος ασφα­λι­σμέ­νου η οποία ήταν στον 6 μήνα της εγκυ­μο­σύ­νης της, εισήλθε εκτά­κτως σε μαιευ­τή­ριο. Δύο μέρες μετά γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε μονάδα εντα­τι­κής παρα­κο­λού­θη­σης νεογνών, λόγω προ­ω­ρό­τη­τας σε ιδιω­τικό μαιευ­τή­ριο. Το μωρό, δύο μήνες περίπου μετά, εξήλθε από την εν λόγω ιδιω­τική  μονάδα, όταν βρέθηκε κενή θερ­μο­κοι­τίδα  στο γενικό νοσο­κο­μείο παίδων η «Αγία Σοφία», όπου και τότε διε­κο­μί­σθη.

Το σύνολο των  νοση­λίων του μωρού στην ιδιω­τική μονάδα ανήλθαν σε 24.370 ευρώ, καθώς αντι­με­τώ­πιζε προ­ω­ρό­τητα, ανα­πνευ­στική ανε­πάρ­κεια και μετε­ω­ρι­σμό κοιλίας.

Ο ασφα­λι­στι­κός φορέας, δέχθηκε μεν ότι επρό­κειτο για επείγον περι­στα­τικό, αλλά  αρνή­θηκε να κατα­βάλ­λει το σύνολο  των 24.370 ευρώ. Επι­κα­λού­με­νος το τιμο­λό­γιο της ισχύ­ου­σας κρα­τι­κής δια­τί­μη­σης για τα νοσήλια σε ιδιω­τικά θερα­πευ­τή­ρια του εσω­τε­ρι­κού ενέ­κρινε στον ασφα­λι­σμένο μόνο το ποσό των 8.599 ευρώ για την δαπάνη νοση­λείας.

Ο πατέρας άσκησε ένσταση και ζητούσε το υπό­λοιπο ποσό που είχε κατα­βάλ­λει για τα νοσήλια του παιδιού. Ο ασφα­λι­στι­κός φορέας του έδωσε επι­πλέον 5.500 ευρώ, αλλά ο ασφα­λι­σμέ­νος άσκησε νέα προ­σφυγή ζητώ­ντας τα υπό­λοιπα 10.278 ευρώ που είχε κατα­βάλ­λει, χωρίς αυτή να ευδο­κι­μή­σει.

Κατόπιν αυτού, ο ασφα­λι­σμέ­νος προ­σέ­φυγε στην Δικαιο­σύνη και  το Συμ­βού­λιο της Επι­κρα­τείας τον δικαί­ωσε, κρί­νο­ντας ότι ο ασφα­λι­στι­κός φορέας «υπο­χρε­ού­ται να παρέχει στους ασφα­λι­σμέ­νους του νοσο­κο­μειακή περί­θαλψη και όταν αδυ­να­τεί αντι­κει­με­νικά προς τούτο, οφείλει να κατα­βά­λει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες αυτοί (σ.σ.: ασφα­λι­σμέ­νοι) υπο­βλή­θη­καν εξαι­τίας αυτής της αδυ­να­μίας του και όχι να κατα­βά­λει μόνο το ποσό της κρα­τι­κής δια­τί­μη­σης».

πηγή kathimerini.gr