Τα Ταμεία θα πληρώνουν δίχως… αντιρρήσεις τα νοσήλια βαριά ασθενών

«Βαθιά το χέρι στην τσέπη» θα βάζουν οι ασφα­λι­στι­κοί οργα­νι­σμοί για να καλύ­πτουν ιατρι­κές δαπάνες των ασφα­λι­σμέ­νων τους σε Ελλάδα και εξω­τε­ρικό, εφόσον οι ασθε­νείς αντι­με­τω­πί­ζουν σοβαρό κίνδυνο υγείας και τα νοσο­κο­μεία ή συμ­βε­βλη­μένα νοση­λευ­τικά ιδρύ­ματα – θερα­πευ­τή­ρια αδυ­να­τούν να αντα­πο­κρι­θούν στο κατάλ­ληλο επίπεδο της ανα­γκαίας περί­θαλ­ψής τους.

Πρω­το­πο­ρια­κές απο­φά­σεις ανω­τά­των δικα­στη­ρίων ανα­τρέ­πουν κρίσεις ασφα­λι­στι­κών φορέων, υγειο­νο­μι­κών επι­τρο­πών, αλλά και εφε­τείων, ανά­βο­ντας «πράσινο φως» για κάλυψη νοση­λευ­τι­κών δαπανών σε Ελλάδα και εξω­τε­ρικό και ανα­γνω­ρί­ζο­ντας τη χορή­γηση επι­δό­μα­τος πλήρους ανα­πη­ρίας, ύστερα από πολύ­χρο­νους δικα­στι­κούς αγώνες που ξεπέ­ρα­σαν τα 16 χρόνια…

Η καθυ­στε­ρη­μένη δικαί­ωση των ασφα­λι­σμέ­νων φέρνει στο φως όχι μόνο την επώδυνη περι­πέ­τεια με την υγεία τους, αλλά κι έναν απί­στευτο Γολγοθά που βιώνουν ανάμεσα στις συμπλη­γά­δες γρα­φειο­κρα­τι­κών δια­δι­κα­σιών, με συνε­χείς αλλη­λο­συ­γκρουό­με­νες απόψεις των αρμό­διων ασφα­λι­στι­κών οργάνων (που συχνά κατα­τα­λαι­πω­ρούν ασθε­νείς και συγ­γε­νείς με πολύ­πλο­κες έως και ανάλ­γη­τες κρίσεις), αλλά και των δικα­στη­ρίων.

Υψώ­νο­ντας ασπίδα προ­στα­σίας για τους ασφα­λι­σμέ­νους – ασθε­νείς, τα ανώτατα δικα­στή­ρια (Συμ­βού­λιο της Επι­κρα­τείας, Αρειος Πάγος) ξεκα­θα­ρί­ζουν κατ’ αρχήν ότι το Σύνταγμα υπο­χρε­ώ­νει το κράτος και τους οργα­νι­σμούς κοι­νω­νι­κής ασφά­λι­σης να παρέ­χουν στους ασφα­λι­σμέ­νους υπη­ρε­σίες υγείας υψηλού επι­πέ­δου, που πρέπει να καλύ­πτουν πλήρως τις ανάγκες διά­γνω­σης και θερα­πείας των παθή­σεών τους, τις χει­ρουρ­γι­κές επεμ­βά­σεις (εφόσον απαι­τού­νται) και γενικά τις ανάγκες νοση­λείας τους. Προ­σθέ­τουν ότι τυχόν νομο­θε­τι­κοί περιο­ρι­σμοί της υπο­χρέ­ω­σης αυτής, δεν μπορεί να οδη­γή­σουν ποτέ στην ανα­τροπή του δικαιώ­μα­τος προ­στα­σίας της υγείας.

Οι πρω­το­πο­ρια­κές δικα­στι­κές απο­φά­σεις ανοί­γουν τον δρόμο για να έχουν κατάλ­ληλη ιατρική φρο­ντίδα και κάλυψη δαπανών οι ασφα­λι­σμέ­νοι, όταν στα νοσο­κο­μεία ή θερα­πευ­τή­ρια που πηγαί­νουν δεν υπάρχει δυνα­τό­τητα παροχής κατάλ­λη­λων υπη­ρε­σιών υγείας, γιατί π.χ. υστε­ρούν σε σύγ­χρο­νες μεθό­δους διά­γνω­σης – θερα­πείας, δεν έχουν κατάλ­ληλα ιατρικά μηχα­νή­ματα και υπο­δο­μές, ελλεί­πει το απα­ραί­τητο εξει­δι­κευ­μένο ιατρικό προ­σω­πικό, κ.λπ., οπότε ανα­γκά­ζο­νται να κατα­φύ­γουν αλλού για να μην κιν­δυ­νεύ­σει σοβαρά η υγεία τους. Παράλ­ληλα βάζουν «φρένο» στο συνη­θι­σμένο φαι­νό­μενο των γνω­μο­δο­τή­σεων υγειο­νο­μι­κών επι­τρο­πών, που απο­κρού­ουν αιτή­ματα (π.χ. επι­δό­μα­τος ανα­πη­ρίας, κάλυψης νοση­λείας) με συνεχώς πλημ­με­λείς αιτιο­λο­γίες. Επι­ση­μαί­νουν ότι οι αλλε­πάλ­λη­λες απορ­ρι­πτι­κές κρίσεις με συνεχώς πλημ­με­λείς αιτιο­λο­γίες, δεν μπορούν να λει­τουρ­γούν σε βάρος των ασφα­λι­σμέ­νων και συνεπώς δεν γίνο­νται δεκτές.

Κοινός γεω­με­τρι­κός τόπος (πέραν των κρί­σι­μων προ­βλη­μά­των υγείας) η άρνηση των ασφα­λι­στι­κών τους φορέων να καλύ­ψουν τη νοση­λεία τους σε μη συμ­βε­βλη­μένα θερα­πευ­τή­ρια (σε μία περί­πτωση και στο εξω­τε­ρικό), μολο­νότι ήταν αδύνατο να αντι­με­τω­πι­στεί η κατά­στασή τους σε εφη­με­ρεύον νοσο­κο­μείο ή σε συμ­βε­βλη­μένο θερα­πευ­τή­ριο, κ.λπ., λόγω έλλει­ψης κρε­βα­τιών στη Μονάδα Εντα­τι­κής Θερα­πείας (ΜΕΘ, κατάλ­λη­λου ιατρι­κού εξο­πλι­σμού) κ.λπ. Στη μία περί­πτωση ασθενής εισήχθη σε νοσο­κο­μείο της Αττικής με βαριά βρογ­χο­πνευ­μο­νία. Μη βρί­σκο­ντας κρεβάτι στη ΜΕΘ (ούτε σε άλλα συμ­βε­βλη­μένα με το ΙΚΑ θερα­πευ­τή­ρια κατόπιν ανα­ζή­τη­σης του ΕΚΑΒ), οι ιατροί τον έστει­λαν λόγω της κρι­σι­μό­τη­τας της κατά­στα­σης σε ΜΕΘ ιδιω­τι­κού θερα­πευ­τη­ρίου, όπου νοση­λεύ­τηκε το 2001 για 35 ημέρες, έναντι δαπάνης σχεδόν 50.000 ευρώ.

Υστερα από αλλη­λο­συ­γκρουό­με­νες κρίσεις, αλλε­πάλ­λη­λες ενστά­σεις κ.λπ., ο ασφα­λι­στι­κός φορέας κάλυψε ποσό περίπου 5.000€ που ανα­λο­γεί στα τιμο­λό­για κρα­τι­κής δια­τί­μη­σης.

Αδυ­να­μία ΙΚΑ

Το ΣτΕ, ανα­τρέ­πο­ντας αντί­θε­τες απο­φά­σεις του ασφα­λι­στι­κού φορέα και διοι­κη­τι­κού δικα­στη­ρίου, έκρινε ότι το Ταμείο πρέπει να καλύψει ολό­κληρο το ποσό, καθώς η δαπάνη προ­κλή­θηκε λόγω αδυ­να­μίας του ΙΚΑ να παρά­σχει περί­θαλψη σε δικό του ή σε συμ­βε­βλη­μένο θερα­πευ­τή­ριο (και όχι λόγω επι­λο­γής του ασφα­λι­σμέ­νου). Σε άλλη περί­πτωση το ΣτΕ, ανα­τρέ­πο­ντας αντί­θε­τες απο­φά­σεις, άνοιξε τον δρόμο για να μπο­ρέ­σει να εισπρά­ξει μια ασθενής ποσό 28.000 δολ. που κατέ­βαλε προ 16ετίας στις ΗΠΑ για απο­λύ­τως εξει­δι­κευ­μένη ακτι­νο­θε­ρα­πεία (κατόπιν μαστε­κτο­μής λόγω καρ­κί­νου και εμφά­νι­σης μετα­στά­σεων) που αδυ­να­τούσε να γίνει τότε στην Ελλάδα, σύμφωνα με ιατρι­κές βεβαιώ­σεις.

Στην περί­πτωση νέου με σοβαρά προ­βλή­ματα υγείας από 4 ετών, ο ΟΓΑ αρνιό­ταν χορή­γηση επι­δό­μα­τος πλήρους ανα­πη­ρίας (100%) καθώς υγειο­νο­μική επι­τροπή την προσ­διό­ριζε 80%. Ακο­λού­θη­σαν αντι­κρουό­με­νες γνω­μο­δο­τή­σεις και δικα­στι­κές απο­φά­σεις για το αν ήταν πλήρης η ανα­πη­ρία, λόγω εγκε­φα­λι­κού όγκου (και επέμ­βα­σης), συχνών επι­λη­πτι­κών κρίσεων, σπα­στι­κής πάρεσης, δια­τα­ρα­χών βάδισης κ.λπ. Η Δικαιο­σύνη, λαμ­βά­νο­ντας υπόψη τη βαρύ­τητα της κατά­στα­σης και τις ανύ­παρ­κτες ευκαι­ρίες απα­σχό­λη­σης, τον έκρινε ανίκανο για οποιο­δή­ποτε βιο­πο­ρι­στικό επάγ­γελμα εφ’ όρου ζωής.

Παράλ­ληλα δέχθηκε ότι οι αλλε­πάλ­λη­λες υγειο­νο­μι­κές γνω­μα­τεύ­σεις απο­κρού­ουν το επίδομα ανα­πη­ρίας, περιο­ρι­ζό­με­νες να αμφι­σβη­τή­σουν την πλήρη (100%) ανα­πη­ρία. Ομως, δεν απα­ντούν ούτε αιτιο­λο­γούν εάν μπορεί με τόσο σοβαρές παθή­σεις να αυτο­ε­ξυ­πη­ρε­τεί­ται αντι­με­τω­πί­ζο­ντας χωρίς βοήθεια και περι­ποί­ηση στοι­χειώ­δεις καθη­με­ρι­νές ανάγκες ή να κυκλο­φο­ρεί χωρίς κίνδυνο της ζωής του. Η παρά­λειψη και πλημ­με­λής αιτιο­λό­γηση για δεύτερη φορά, κρίθηκε ότι δεν μπορεί να απο­βαί­νει σε βάρος του ασφα­λι­σμέ­νου και γι’ αυτό του επι­δι­κά­στηκε το επίδομα.

Στις δικα­στι­κές απο­φά­σεις επι­ση­μαί­νε­ται ότι:

• Σε περί­πτωση που ασθε­νείς (των οποίων η δαπάνη νοση­λείας βαρύνει το Δημόσιο και άλλους ασφα­λι­στι­κούς φορείς) εισα­χθούν αυτο­βού­λως σε νοση­λευ­τικά ιδρύ­ματα ή κλι­νι­κές μη συμ­βε­βλη­μένα με τους φορείς αυτούς, γιατί απει­λεί­ται η υγεία και η ζωή τους, πρέπει να κατα­βλη­θούν από τους φορείς οι δαπάνες, ανάλογα με τα κρατικά τιμο­λό­για νοση­λίων.

• Αν οι ασθε­νείς εισέλ­θουν σε νοσο­κο­μεία ή συμ­βε­βλη­μένα θερα­πευ­τή­ρια, που αδυ­να­τούν να αντι­με­τω­πί­σουν το πρό­βλημά τους (λόγω ανε­παρ­κούς υπο­δο­μής, έλλει­ψης κρε­βα­τιού, προ­σω­πι­κού, μηχα­νη­μά­των κ.λπ., είτε γιατί υστε­ρούν σε σύγ­χρο­νες μεθό­δους διά­γνω­σης – θερα­πείας) και ανα­γκα­στούν να κατα­φύ­γουν σε μη συμ­βε­βλη­μένα για να απο­φύ­γουν σοβαρό κίνδυνο για την υγεία και τη ζωή τους, οι ασφα­λι­στι­κοί φορείς οφεί­λουν να καλύ­ψουν ολό­κληρη τη δαπάνη.

Αν οι κλι­νι­κές δεν ακο­λου­θή­σουν την κρατική δια­τί­μηση, υπο­χρε­ώ­νο­ντας τον ασφα­λι­σμένο να πλη­ρώ­σει πολύ περισ­σό­τερα, οι φορείς μπορούν να ενα­γά­γουν τις κλι­νι­κές (όπως και ο ασθενής) προ­βάλ­λο­ντας αξιώ­σεις επι­στρο­φής των αχρε­ω­στή­τως κατα­βλη­θέ­ντων.

Η δικαί­ωση 4 ασθενών

Στις συγκε­κρι­μέ­νες υπο­θέ­σεις δικαιώ­θη­καν ύστερα από πολυ­ε­τείς γρα­φειο­κρα­τι­κούς αλλά και δικα­στι­κούς αγώνες, 45χρονος με όγκο στο κεφάλι, 37χρονη με καρκίνο στον μαστό και μετα­στά­σεις, ασθενής που κιν­δύ­νεψε από βαρύ­τατη βρογ­χο­πνευ­μο­νία και οξεία ανα­πνευ­στική ανε­πάρ­κεια και άλλος που υπέστη βαριά ανα­πνευ­στική λοίμωξη και καρ­διακή ανακοπή.

ΑΛEΞΑΝΔΡΟΣ ΑΥΛΩΝΙΤΗΣ ΕΘΝΟΣ