Τέμπη: Καταπέλτης το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ – «Έγιναν όλα λάθος, καταστράφηκαν τα στοιχεία σε τρεις μέρες»

Tο πόρισμα του Εθνικού Οργα­νι­σμού Διε­ρεύ­νη­σης Αερο­πο­ρι­κών και Σιδη­ρο­δρο­μι­κών Ατυ­χη­μά­των και Ασφά­λειας των Μετα­φο­ρών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το δυστύ­χημα των Τεμπών παρου­σιά­στηκε στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, δύο χρόνια μετά την τρα­γω­δία με 57 νεκρούς.

Η έκθεση 180 σελίδων παρου­σιά­στηκε από τον πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστο Παπα­δη­μη­τρίου, τον κ. Κώστα Καπε­τα­νίδη, προϊ­στά­μενο μονάδας διε­ρευ­νή­σεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ, καθώς και τα μέλη της Επι­τρο­πής Διε­ρεύ­νη­σης και στελέχη της ERA, Bart Accou και Fabrizio Carpinelli.Ως προς την πυρό­σφαιρα που ακο­λού­θησε τη σύγκρουση, τονί­στηκε ότι προ­σο­μοιώ­σεις και εκθέ­σεις ειδικών υπο­δει­κνύ­ουν την πιθανή παρου­σία ενός άγνω­στου μέχρι στιγμής καυ­σί­μου. Για το ζήτημα θα απαι­τη­θεί περαι­τέρω έρευνα.

Η εκτί­μηση που εκφρά­στηκε είναι ότι 5 έως 7 εκ των θυμάτων έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.

Τέμπη: Η σύνοψη του πορί­σμα­τος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ – Τα 34 βασικά σημεία

Σημειώ­θηκε επίσης ότι δεν εγινε σωστή χαρ­το­γρά­φηση του χώρου του δυστυ­χή­μα­τος και αυτό οδήγησε σε απώλεια πλη­ρο­φο­ριών ζωτικής σημα­σίας.

Ο κ. Παπα­δη­μη­τρίου, συγκε­κρι­μένα, είπε ότι η μη «ιερο­ποί­ηση» του χώρου του δυστυ­χή­μα­τος και η έλλειψη του ΕΟΔΑΣΣΑΜ, ο οποίος δημιουρ­γή­θηκε μετά την τρα­γω­δία, μας δημιούρ­γησε απώλεια σοβαρών στοι­χείων

«Αυτό που έγινε, που κατα­στρά­φη­καν τα στοι­χεία σε τρεις μέρες, δεν έπρεπε να συμβεί. Αυτό δεν πρέπει να ξανα­γί­νει (…)», ξεκα­θά­ρισε ο κ. Καπε­τα­νί­δης.

«Υπάρ­χουν απλά δια­πι­στώ­σεις για το τι πήγε λάθος στον τόπο του δυστυ­χή­μα­τος. Δεν μπορεί η Επι­τροπή να πάρει θέση αν έγινε εσκεμ­μένα ή από λάθος, απλά λέει πως έγιναν όλα λάθος», πρό­σθεσε ο κ. Παπα­δη­μη­τρίου.

Τα μέλη της επι­τρο­πής ανα­φέρ­θη­καν επίσης στα ανθρώ­πινα λάθη και τα σημα­ντικά «κενά» σε προ­σω­πικό και ελέγ­χους. Επι­ση­μάν­θηκε, δε, ότι όσοι καθυ­στέ­ρη­σαν τη σύμβαση 717 έχουν συμ­βά­λει απο­φα­σι­στικά στην τρα­γω­δία.

Ο ελλη­νι­κός σιδη­ρο­δρο­μι­κός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικο­νο­μι­κές κρίσεις που ξεκί­νη­σαν στα τέλη του 2009 και κορυ­φώ­θη­καν το 2010. Αυτό είχε ως απο­τέ­λε­σμα την κακή συντή­ρηση και την όλο και πιο υπο­βαθ­μι­σμένη υποδομή και μια διαρ­θρω­τική έλλειψη προ­σω­πι­κού, απα­ραί­τη­του για να συνε­χί­σει να παρέχει τις συνή­θεις υπη­ρε­σίες. Το σιδη­ρο­δρο­μικό σύστημα δεν είχε ανα­κάμ­ψει από αυτή την κατά­σταση μέχρι τις αρχές του 2023, σημειώ­νε­ται μεταξύ άλλων.

Ανα­λυ­τικά τα βασικά στοι­χεία:

Το βράδυ της 28ης Φεβρουα­ρίου 2023, η επι­βα­τική αμα­ξο­στοι­χία IC-62, με 353 επι­βά­τες, από Αθήνα προς Θεσ­σα­λο­νίκη, ανα­χώ­ρησε από τον σταθμό Λάρισας στις 23:05 με καθυ­στέ­ρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπο­ρευ­μα­τική αμα­ξο­στοι­χία 63503 ανα­χώ­ρησε από τον σταθμό Νέων Πόρων με κατεύ­θυνση προς Λάρισα, επίσης με καθυ­στέ­ρηση στο προ­γραμ­μα­τι­σμένο δρο­μο­λό­γιο. Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμα­ξο­στοι­χίες συγκρού­στη­καν μετω­πικά, με την εμπο­ρευ­μα­τική να κατα­γρά­φει ταχύ­τητα περίπου 90 km/h, ενώ η επι­βα­τική ταξί­δευε με ταχύ­τητα περίπου 150 km/h, και οι δύο εντός των επι­τρε­πό­με­νων ορίων ταχύ­τη­τας. Η σύγκρουση ήταν τερά­στια. Οι δύο μηχανές της εμπο­ρευ­μα­τι­κής αμα­ξο­στοι­χίας κατέ­λη­ξαν στη διπλανή γραμμή και προ­σέ­κρου­σαν στον κατα­κό­ρυφο τοίχο αντι­στή­ρι­ξης, ενώ η μηχανή και το βαγόνι πρώτης θέσης της επι­βα­τι­κής αμα­ξο­στοι­χίας εκτο­ξεύ­τη­καν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προ­σγειώ­θη­καν σε επίπεδο χαμη­λό­τερο από τη γραμμή του τρένου στο έδαφος, και κατα­στρά­φη­καν ολο­σχε­ρώς. Ακο­λού­θως, μια δεύτερη, σχεδόν μετω­πική σύγκρουση σημειώ­θηκε μεταξύ του βαγο­νιού του εστια­το­ρίου της επι­βα­τι­κής αμα­ξο­στοι­χίας και της πρώτης πλατ­φόρ­μας, φορ­τω­μέ­νης με χαλύ­βδινα ελά­σματα, που ήταν τα επόμενα βαγόνια που ακο­λου­θού­σαν στην επι­βα­τική και εμπο­ρευ­μα­τική αμα­ξο­στοι­χία αντί­στοιχα. Ακο­λου­θώ­ντας την κατεύ­θυνση των προ­πο­ρευό­με­νων βαγο­νιών, το βαγόνι του εστια­το­ρίου και το επόμενο βαγόνι δεύ­τε­ρης θέσης της επι­βα­τι­κής αμα­ξο­στοι­χίας κατέ­λη­ξαν επίσης στο έδαφος, σε χαμη­λό­τερο επίπεδο. Εν τω μεταξύ, σχη­μα­τί­στηκε μια τερά­στια πυρό­σφαιρα, η οποία φαι­νό­ταν να κινεί­ται με τον επι­βα­τικό συρμό. Στις πυρ­κα­γιές που προ­κλή­θη­καν στο έδαφος, χαμη­λό­τερα, κάηκαν ολο­σχε­ρώς το εστια­τό­ριο και το βαγόνι δεύ­τε­ρης θέσης.

Το τελικό πόρισμα για τα Τέμπη

Συνο­λικά, πενήντα επτά άτομα, εκ των οποίων έντεκα μέλη του προ­σω­πι­κού ή των υπερ­γο­λά­βων που εργά­ζο­νταν στην Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο δυστύ­χημα, ογδόντα ένα άτομα τραυ­μα­τί­στη­καν σοβαρά και ενε­νή­ντα εννέα είχαν ελαφρά τραύ­ματα. Ενας σημα­ντι­κός αριθμός ατόμων, που εμπλέ­κο­νταν άμεσα ή έμμεσα στο ατύχημα, υπέστη σοκ ή/και ψυχο­λο­γικό τραύμα.

Συμπε­ρά­σματα της ανά­λυ­σης:

Η σύγκρουση της επι­βα­τι­κής αμα­ξο­στοι­χίας IC-62 και της εμπο­ρευ­μα­τι­κής αμα­ξο­στοι­χίας 63503 συνέβη επειδή και οι δύο συρμοί κινού­νταν σε αντί­θε­τες κατευ­θύν­σεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισας και Νέων Πόρων.

Αιτιώ­δεις παρά­γο­ντες:

Ο σταθ­μάρ­χης Λάρισας δεν χρη­σι­μο­ποί­ησε την αυτο­μα­το­ποι­η­μένη μέθοδο προ­κει­μέ­νου να ορίσει τη δια­δρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθ­μι­στεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντί­θετα, χει­ρί­στηκε τις μεμο­νω­μέ­νες αλλαγές χει­ρο­κί­νητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοπο­θε­τή­σει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδη­γώ­ντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντί­θετη κατεύ­θυνση από την κανο­νική δια­δρομή. Αυτό το λάθος εξα­κο­λού­θησε να περνάει απα­ρα­τή­ρητο από τον σταθ­μάρχη μετά από την ανα­χώ­ρηση του IC-62. Αυτές οι ενέρ­γειες και οι απο­φά­σεις του σταθ­μάρχη πρέπει να γίνουν κατα­νοη­τές στο δύσκολο επι­χει­ρη­σιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντι­με­τω­πί­σει εκείνο το βράδυ. Δεδο­μέ­νων των δια­θέ­σι­μων στοι­χείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθ­μάρ­χης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντί­θετη τροχιά.

Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρη­σι­μο­ποι­ή­σει για τον απο­μα­κρυ­σμένο χει­ρι­σμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπει­ρους σταθ­μάρ­χες, αλλά μπορεί να οδη­γή­σει σε σύγχυση όταν ο σταθ­μάρ­χης δεν είναι αρκετά έμπει­ρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθ­μάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρή­σι­μες πλη­ρο­φο­ρίες σε δια­φο­ρε­τικά σημεία, χρη­σι­μο­ποι­ή­θη­καν εναλ­λα­κτικά δια­φο­ρε­τι­κοί τρόποι λει­τουρ­γίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.

Επι­πλέον, ο κανο­νι­κός φόρτος εργα­σίας του επι­βα­ρύν­θηκε ιδιαί­τερα από μια σειρά πρό­σθε­των παρα­γό­ντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνι­κές βλάβες, τόσο προ­σω­ρι­νές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούρ­γη­σαν πρό­σθε­τες αρμο­διό­τη­τες ή δυσχέ­ρα­ναν τα καθή­κο­ντά του. Επρεπε να αντι­με­τω­πί­σει έναν άνευ προη­γου­μέ­νου αριθμό επι­κοι­νω­νιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλο­φο­ρία των τρένων. Επι­πλέον, ο σχε­δια­σμός του περι­βάλ­λο­ντος εργα­σίας, λόγω της θέσης των δια­φό­ρων μέσων που χρη­σι­μο­ποιού­νται, δεν επι­τρέ­πει τη διε­ξα­γωγή συνο­μι­λιών και ταυ­τό­χρονα την παρα­κο­λού­θηση της κυκλο­φο­ρίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και τη συναι­σθη­μα­τική του κατά­σταση, επη­ρέ­ασε η διόρ­θωση ενός λάθους που έκανε, όταν προη­γου­μέ­νως καθό­ρισε τη δια­δρομή για ένα άλλο εισερ­χό­μενο, τοπικό τρένο. Ακο­λού­θως, η άδεια για την αμα­ξο­στοι­χία IC-62, να ανα­χω­ρή­σει από τον σταθμό Λαρίσης προς Βορρά, δόθηκε προ­φο­ρικά από τον σταθ­μάρχη Λάρισας και δεν επι­βε­βαιώ­θηκε μέσω επα­νά­λη­ψης από τους μηχα­νο­δη­γούς της IC-62.

Αυτό έμεινε χωρίς αντί­δραση από τον σταθ­μάρχη, αφή­νο­ντας ασαφές το πώς έγινε κατα­νοητό το μήνυμα από τους μηχα­νο­δη­γούς. Αυτή η αλλη­λου­χία δρα­στη­ριο­τή­των επη­ρε­ά­στηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστη­ρής εφαρ­μο­γής της προ­δια­γε­γραμ­μέ­νης μεθο­δο­λο­γίας δομη­μέ­νης επι­κοι­νω­νίας. Επι­πλέον, η μεθο­δο­λο­γία που ορί­ζε­ται στους ελλη­νι­κούς κανο­νι­σμούς είναι ξεπε­ρα­σμένη σε σύγκριση με τα πιο πρό­σφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοι­χτού κανα­λιού ραδιο­ε­πι­κοι­νω­νίας, όπως συνη­θί­ζε­ται στους ελλη­νι­κούς σιδη­ρο­δρό­μους, δεν επι­τρέ­πει άμεσες και χωρίς διακοπή επι­κοι­νω­νίες ασφα­λείας μεταξύ σταθ­μάρ­χων και μηχα­νο­δη­γών.

Εντέλει ξεπε­ρά­στηκε το πιθανό (χρονικό) όριο στο οποίο οι μηχα­νο­δη­γοί του IC-62 θα μπο­ρού­σαν να αντι­δρά­σουν στις αντι­κρουό­με­νες πλη­ρο­φο­ρίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορη­γη­θεί­σας άδειας κυκλο­φο­ρίας. Αν και ήταν ανα­με­νό­μενο να στα­μα­τή­σουν μπροστά από τις λαν­θα­σμένα ρυθ­μι­σμέ­νες αλλαγές 118 A/B και να επι­κοι­νω­νή­σουν με τον σταθ­μάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχα­νο­δη­γοί της αμα­ξο­στοι­χίας IC-62 αντέ­δρα­σαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παρά­γο­ντας που μπορεί να το εξη­γή­σει αυτό, είναι ότι ήταν συνη­θι­σμένο φαι­νό­μενο να κατευ­θύ­νο­νται οι μηχα­νο­δη­γοί στην αντί­θετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρί­τερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων. Επίσης, οι εμπλε­κό­με­νοι μηχα­νο­δη­γοί οδή­γη­σαν στην αντί­θετη γραμμή για να φτάσουν στον σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιο­φάρ­σαλο.

Υπο­κεί­με­νοι παρά­γο­ντες:

Ο ελλη­νι­κός σιδη­ρο­δρο­μι­κός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικο­νο­μι­κές κρίσεις που ξεκί­νη­σαν στα τέλη του 2009 και κορυ­φώ­θη­καν το 2010. Αυτό είχε ως απο­τέ­λε­σμα την κακή συντή­ρηση και την όλο και πιο υπο­βαθ­μι­σμένη υποδομή και μια διαρ­θρω­τική έλλειψη προ­σω­πι­κού, απα­ραί­τη­του για να συνε­χί­σει να παρέχει τις συνή­θεις υπη­ρε­σίες. Το σιδη­ρο­δρο­μικό σύστημα δεν είχε ανα­κάμ­ψει από αυτή την κατά­σταση μέχρι τις αρχές του 2023.

Ο δια­χει­ρι­στής υπο­δο­μής ΟΣΕ δεν προ­βαί­νει σε προ­λη­πτική συντή­ρηση των υπο­δο­μών ελέγχου, τηλε­διοί­κη­σης και σημα­το­δό­τη­σης. Παρεμ­βά­σεις πραγ­μα­το­ποιού­νται όταν απο­τυγ­χά­νουν (κρίσιμα) στοι­χεία, ακόμη και για έργα ανά­τα­ξης που παρα­δί­δο­νται εν μέρει σε χρήση. Επι­πλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ δια­χει­ρί­ζε­ται τις ικα­νό­τη­τες των σταθ­μαρ­χών του δεν εγγυά­ται ότι είναι ικανοί για τις εργα­σίες που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια για τις οποίες είναι υπεύ­θυ­νοι και υπό οποιεσ­δή­ποτε συν­θή­κες.

Επίσης, δεν είχε πραγ­μα­το­ποι­η­θεί μεθο­δευ­μένη παρα­κο­λού­θηση της από­δο­σης κανενός από τους σταθ­μάρ­χες, με απο­τέ­λε­σμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επι­δεί­νωση στην ποιό­τητα εκτέ­λε­σης εργα­σιών που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια. Δεν λαμ­βά­νο­νταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απα­ραί­τη­τες αλλη­λε­πι­δρά­σεις μεταξύ ανθρώ­πων και άλλων στοι­χείων ενός κοι­νω­νι­κο­τε­χνι­κού συστή­μα­τος. Αυτό είχε ως απο­τέ­λε­σμα ο χρη­σι­μο­ποιού­με­νος εξο­πλι­σμός, οι απαι­τού­με­νες εργα­σίες, το δια­θέ­σιμο περι­βάλ­λον εργα­σίας και οι γενικές οργα­νω­τι­κές ρυθ­μί­σεις να εξα­ντλούν τα όρια του επι­χει­ρη­σια­κού προ­σω­πι­κού πέρα από αυτό που είναι ανθρω­πί­νως απο­δε­κτό με βιώσιμο τρόπο.

Επι­κρα­τούσε μια ισχυρή πεποί­θηση ότι όλοι οι λει­τουρ­γι­κοί κίν­δυ­νοι μπορούν να ελεγ­χθούν με την αυστηρή εφαρ­μογή κανόνων, υπό όλες τις συν­θή­κες. Αυτό είχε επίσης αντί­κτυπο στους μηχα­νο­δη­γούς, οι οποίοι αντι­με­τώ­πι­ζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργα­σιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθη­με­ρινή βάση, κάτι που απαι­τούσε συνεχή εγρή­γορση και υψηλό επίπεδο ανθε­κτι­κό­τη­τας.

Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να απο­δεί­ξει ότι παρείχε συνεχή εκπαί­δευση στους μηχα­νο­δη­γούς της, ιδίως για επι­κοι­νω­νίες που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια και για σχε­τι­κές μη τεχνι­κές ικα­νό­τη­τες (δεξιό­τη­τες, συμπε­ρι­φο­ρές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν δια­θέ­σιμη κάποια δια­δι­κα­σία εντός της Hellenic Train για τη συστη­μα­τική παρα­κο­λού­θηση της από­δο­σης των μηχα­νο­δη­γών σχετικά με την ποιό­τητα των επι­κοι­νω­νιών που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια ή άλλες κρί­σι­μες για την ασφά­λεια δρα­στη­ριό­τη­τες.

Τέλος, λόγω της έλλει­ψης Εθνικού Οργα­νι­σμού Διε­ρεύ­νη­σης για τη διε­ξα­γωγή της ανε­ξάρ­τη­της ανά­λυ­σης ατυ­χη­μά­των και συμ­βά­ντων, η ικα­νό­τητα του ελλη­νι­κού σιδη­ρο­δρο­μι­κού τομέα να διδα­χθεί από αυτά βασι­ζό­ταν εξ ολο­κλή­ρου στις έρευνες που πραγ­μα­το­ποι­ή­θη­καν από τους φορείς εκμε­τάλ­λευ­σης ως μέρος του Συστή­μα­τος Δια­χεί­ρι­σης Ασφά­λειάς τους. Αυτές οι εσω­τε­ρι­κές έρευνες, ωστόσο, με το να εστιά­ζουν στα λάθη που έκανε μεμο­νω­μένα το προ­σω­πικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστη­μα­τικά το απα­ραί­τητο βάθος για την εισα­γωγή βιώ­σι­μων αλλαγών, περιο­ρί­ζο­ντας έτσι τις δυνα­τό­τη­τες μάθησης στο ελά­χι­στο. Αυτό το πρό­βλημα ενι­σχύ­θηκε περαι­τέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε –κατά τις έρευνες, τις ανα­λύ­σεις και τις συστά­σεις της– (μόνο) στη μη συμ­μόρ­φωση.

Παρά­γο­ντες που επη­ρέ­α­σαν τη σοβα­ρό­τητα των συνε­πειών:

Τα περισ­σό­τερα από τα θύματα αυτού του ατυ­χή­μα­τος οφεί­λο­νται στις επι­πτώ­σεις της σύγκρου­σης των δύο τρένων. Τα σιδη­ρο­δρο­μικά οχήματα δεν είναι σχε­δια­σμένα για σύγκρουση με ταχύ­τητα άνω των 36 km/h, επο­μέ­νως πρέπει να λαμ­βά­νο­νται μέτρα ενερ­γη­τι­κής ασφά­λειας για τη μείωση της σοβα­ρό­τη­τας των συνε­πειών. Φαί­νε­ται ότι δεν υπήρχε κανένα κρι­τή­ριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προ­σαρ­μογή της μέγι­στης επι­τρε­πό­με­νης ταχύ­τη­τας ανάλογα με την κατά­σταση του συστή­μα­τος σημα­το­δό­τη­σης.

Βάσει των παρα­τη­ρή­σεων που μπο­ρού­σαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνι­κός εξο­πλι­σμός του εμπλε­κό­με­νου τρο­χαίου υλικού προ­κά­λεσε τον σχη­μα­τι­σμό και την επέ­κταση της τερά­στιας πυρό­σφαι­ρας που προ­έ­κυψε μετά τη σύγκρουση, η οποία στη συνέ­χεια προ­κά­λεσε δευ­τε­ρεύ­ου­σες πυρ­κα­γιές.

Με τα υπάρ­χο­ντα στοι­χεία είναι αδύνατο να προσ­διο­ρι­στεί τι ακριβώς προ­κά­λεσε αυτό το φαι­νό­μενο, αλλά προ­σο­μοιώ­σεις και εκθέ­σεις ειδικών υπο­δει­κνύ­ουν την πιθανή παρου­σία ενός άγνω­στου μέχρι στιγμής καυ­σί­μου. Παρόλο που δεν υπήρχε ρητή νομική υπο­χρέ­ωση για τον εξο­πλι­σμό του τρο­χαίου υλικού με καλύ­τερα αντι­πυ­ρικά υλικά, μένει να αξιο­λο­γη­θεί εάν αυτό θα μπο­ρούσε να δια­δρα­μα­τί­σει ρόλο στην πιθα­νό­τητα επι­βί­ω­σης των λίγων θυμάτων που είχαν επι­ζή­σει από την αρχική σύγκρουση και έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.

Υπήρχε και εξα­κο­λου­θεί να υπάρχει υψηλός κίν­δυ­νος επι­δεί­νω­σης των αρχικών συνε­πειών της Δια­τα­ρα­χής Μετα­τραυ­μα­τι­κού Στρες (PTSD), ειδικά για όλους όσους δεν είχαν τη δυνα­τό­τητα έγκαι­ρης πρό­σβα­σης σε σχετική υπο­στή­ριξη. Σημειώ­νουμε ότι εξα­κο­λου­θούν να υπάρ­χουν του­λά­χι­στον 22 άτομα με «σοβαρό» επίπεδο Δια­τα­ρα­χής Μετα­τραυ­μα­τι­κού Στρες και άνω, όπως προ­έ­κυψε από έρευνα που διε­ξή­γαγε η ομάδα διε­ρεύ­νη­σης (πάνω από το 25% των ερω­τη­θέ­ντων οι οποίοι συμπλή­ρω­σαν σχετικό ερω­τη­μα­το­λό­γιο).

Παρα­τη­ρή­σεις ασφα­λείας:

Αν και δεν συν­δέ­ε­ται με τα αίτια του ατυ­χή­μα­τος ή τη σοβα­ρό­τητα των συνε­πειών, η έρευνα εντό­πισε μια σειρά πρό­σθε­των στοι­χείων που σχε­τί­ζο­νται με την ασφαλή δια­χεί­ριση συμ­βά­ντων στους ελλη­νι­κούς σιδη­ρο­δρό­μους.

Δεν υπήρξε πραγ­μα­τι­κός συντο­νι­σμός, σε επι­χει­ρη­σιακό ή σε στρα­τη­γικό επίπεδο, των δια­φό­ρων υπη­ρε­σιών στον τόπο της σύγκρου­σης. Κάθε υπη­ρε­σία συνέ­χισε να λει­τουρ­γεί υπό τις δικές της εντολές, πρω­το­βου­λίες και προ­σω­πικό, χωρίς αλλη­λε­πί­δραση σε οργα­νω­τικό επίπεδο.

Απο­τέ­λε­σμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρ­το­γρά­φηση του χώρου διε­ρεύ­νη­σης του ατυ­χή­μα­τος. Η γνώση για τη σωστή εφαρ­μογή του «Σχεδίου Δια­χεί­ρι­σης Ανθρώ­πι­νων Απω­λειών» έλειπε σε αρκετές από τις υπη­ρε­σίες έκτα­κτης ανάγκης. Δεν είχαν ποτέ διορ­γα­νω­θεί ασκή­σεις για την προ­ε­τοι­μα­σία της συντο­νι­σμέ­νης εφαρ­μο­γής του σε σιδη­ρο­δρο­μικό πλαίσιο, ούτε ανα­λή­φθηκε κάποια πρω­το­βου­λία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπει­ρία του ατυ­χή­μα­τος των Τεμπών.

Η αρχική συλλογή απο­δει­κτι­κών στοι­χείων για μια περαι­τέρω διε­ρεύ­νηση ανέ­δειξε αρκετά ελατ­τώ­ματα, με απο­τέ­λε­σμα την απώλεια πλη­ρο­φο­ριών δυνη­τικά ζωτικής σημα­σίας, απα­ραί­τη­των για την κατα­νό­ηση των αιτίων και των υπο­κεί­με­νων παρα­γό­ντων του ατυ­χή­μα­τος και για τη βελ­τί­ωση της ασφά­λειας του σιδη­ρο­δρο­μι­κού συστή­μα­τος.

Ο ρόλος των ελεγ­κτι­κών αρχών:

Στις αρχές του 2023, όπως και την προη­γού­μενη δεκα­ε­τία, η Ελλάδα δεν είχε εν λει­τουρ­γία Εθνικό Οργα­νι­σμό Διε­ρεύ­νη­σης, ο οποίος θα μπο­ρούσε να διε­ρευ­νή­σει με ανε­ξάρ­τητο τρόπο τα σιδη­ρο­δρο­μικά ατυ­χή­ματα και συμ­βά­ντα. Ως απο­τέ­λε­σμα, λόγω της έλλει­ψης ανε­ξάρ­τη­των ερευνών, δεν αντλή­θη­καν διδάγ­ματα για ολό­κληρο τον σιδη­ρο­δρο­μικό τομέα από προη­γού­μενα ατυ­χή­ματα και συμ­βά­ντα. Αυτό επι­τεί­νε­ται από τη γενικά απο­δε­κτή πεποί­θηση ότι η ασφαλής λει­τουρ­γία του σιδη­ρο­δρο­μι­κού συστή­μα­τος, υπό οποιεσ­δή­ποτε συν­θή­κες, μπορεί να επι­τευ­χθεί με αυστηρή συμ­μόρ­φωση με τους κανόνες, ακόμη και αν δεν υπάρχει υπο­στη­ρι­κτι­κός εξο­πλι­σμός ή συστή­ματα προ­στα­σίας.

Η Εθνική Αρχή Ασφά­λειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξου­σιο­δό­τη­σης ασφα­λείας για τον ΟΣΕ δεν εντό­πισε τις παρα­πάνω κρί­σι­μες αδυ­να­μίες στο Σύστημα Δια­χεί­ρι­σης Ασφά­λειας. Αρκετές από αυτές τις αδυ­να­μίες στην εφαρ­μογή του Συστή­μα­τος Δια­χεί­ρι­σης Ασφά­λειας του ΟΣΕ εντο­πί­στη­καν αργό­τερα, κατά τη φάση της επο­πτείας και κοι­νο­ποι­ή­θη­καν στον ΟΣΕ για διορ­θω­τικά μέτρα, χωρίς να οδη­γή­σουν σε κάποια αισθητή αλλαγή.

Σχετικά ζητή­ματα εντο­πί­στη­καν και από τον Ευρω­παϊκό Οργα­νι­σμό Σιδη­ρο­δρό­μων, είτε κατά την πιστο­ποί­ηση ασφα­λείας των σιδη­ρο­δρο­μι­κών επι­χει­ρή­σεων είτε κατά τον έλεγχο των δρα­στη­ριο­τή­των της Εθνικής Αρχής Ασφά­λειας. Η απα­ραί­τητη βελ­τί­ωση δεν πραγ­μα­το­ποι­ή­θηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδη­γή­σει σε επι­δεί­νωση της ασφά­λειας των σιδη­ρο­δρό­μων μακρο­πρό­θε­σμα.

Συστά­σεις ασφα­λείας:

Κατά τη διάρ­κεια της διε­ρεύ­νη­σης, εκδό­θηκε από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ μια επεί­γουσα σύσταση ασφά­λειας, με σκοπό να αντι­με­τω­πι­στεί ο συν­δυα­σμέ­νος κίν­δυ­νος μηνυ­μά­των που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια τα οποία στε­ρού­νται δομής και μεθο­δο­λο­γίας, καθώς και η χρήση ενός ανοι­χτού συστή­μα­τος επι­κοι­νω­νίας όπου οι επι­κοι­νω­νίες που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια δεν μπορούν να έχουν προ­τε­ραιό­τητα έναντι όλων των άλλων επι­κοι­νω­νιών.

Επι­πλέον, ως απο­τέ­λε­σμα της διε­ρεύ­νη­σης του ατυ­χή­μα­τος των Τεμπών ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστά­σεις ασφα­λείας.

Πολλές από αυτές τις συστά­σεις υπερ­βαί­νουν τις αρμο­διό­τη­τες και τις εξου­σίες των μεμο­νω­μέ­νων οργα­νι­σμών και επο­μέ­νως δεν μπορούν να εφαρ­μο­στούν χωρίς την υπο­στή­ριξη της ελλη­νι­κής κυβέρ­νη­σης. Ως εκ τούτου, συνι­στά­ται στο υπουρ­γείο Μετα­φο­ρών και Υπο­δο­μών να συνε­χί­σει και να βελ­τιώ­σει την εφαρ­μογή του υφι­στά­με­νου Σχεδίου Δράσης. Ετσι θα δημιουρ­γη­θεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διά­φο­ροι αρμό­διοι σιδη­ρο­δρο­μι­κοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώ­πινα, οικο­νο­μικά και οργα­νω­τικά μέσα για να αντα­πο­κρι­θούν στις απαι­τή­σεις για την ανά­πτυξη και τη δια­τή­ρηση ενός βιώ­σι­μου και ασφα­λούς σιδη­ρο­δρο­μι­κού συστή­μα­τος.

Ο ΟΣΕ πρέπει να κατα­νο­ή­σει καλύ­τερα τους κιν­δύ­νους που σχε­τί­ζο­νται με την πραγ­μα­τι­κό­τητα της λει­τουρ­γίας του τρέ­χο­ντος σιδη­ρο­δρο­μι­κού συστή­μα­τος στην Ελλάδα και να βελ­τιώ­σει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κιν­δύ­νους. Επι­πλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελ­τι­στο­ποι­ή­σει την απόδοση και την αξιο­πι­στία των στοι­χείων της υπο­δο­μής και να δια­χει­ρί­ζε­ται τους κιν­δύ­νους ασφά­λειας που συν­δέ­ο­νται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρ­κεια του κύκλου ζωής τους.

Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιο­λο­γεί τακτικά την ικα­νό­τητα του προ­σω­πι­κού που εκτελεί καθή­κο­ντα που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια και να εξα­σφα­λί­ζει τη δια­τή­ρησή τους. Αυτό περι­λαμ­βά­νει το σύνολο των ικα­νο­τή­των που σχε­τί­ζο­νται με μη-τεχνικές δεξιό­τη­τες αλλά και σχετικά με τη σωμα­τική και ψυχο­λο­γική ικα­νό­τητα, όχι μόνο κατά την πρό­σληψη νέου προ­σω­πι­κού αλλά και κατά τη διάρ­κεια ολό­κλη­ρης της στα­διο­δρο­μίας του.

Ο ΟΣΕ θα πρέπει να ανα­πτύ­ξει ένα σύστημα παρα­κο­λού­θη­σης της από­δο­σης, ώστε να αντι­λαμ­βά­νε­ται τυχόν επι­δεί­νωση της εκτέ­λε­σης εργα­σιών που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια από τους Σταθ­μάρ­χες ή άλλο προ­σω­πικό που εκτελεί καθή­κο­ντα κρίσιμα για την ασφά­λεια. Επι­πλέον, πρέπει να δημιουρ­γη­θεί η δυνα­τό­τητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγ­ματα από περι­στα­τικά και ατυ­χή­ματα. Αυτό θα οδη­γή­σει στην εφαρ­μογή μέτρων διαρ­θρω­τι­κής βελ­τί­ω­σης που μπορούν να δημιουρ­γή­σουν ένα περι­βάλ­λον που θα υπο­στη­ρί­ζει το έργο του επι­χει­ρη­σια­κού προ­σω­πι­κού. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγι­στο­ποι­ή­σει τη δια­θε­σι­μό­τητα κατα­γε­γραμ­μέ­νων δεδο­μέ­νων που θα μπορούν να βοη­θή­σουν στην ανάλυση ατυ­χη­μά­των και συμ­βά­ντων και θα πρέπει να εξε­τά­σει τη δυνα­τό­τητα χρήσης αυτών των τεχνο­λο­γιών για τη συνεχή παρα­κο­λού­θηση των επι­δό­σεων ασφα­λείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατη­γο­ρίες ενοχής.

Στην Hellenic Train συνι­στά­ται να ενι­σχύ­σει το σύστημα δια­χεί­ρι­σης των ικα­νο­τή­των της, προ­κει­μέ­νου να δια­σφα­λί­σει ότι οι μηχα­νο­δη­γοί (και το λοιπό προ­σω­πικό, όποτε χρειά­ζε­ται) που εκτε­λούν εργα­σίες που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια είναι ανάλογα προ­ε­τοι­μα­σμέ­νοι, ότι η ικα­νό­τητά τους αξιο­λο­γεί­ται και δια­τη­ρεί­ται τακτικά και ότι τα καθή­κο­ντα εκτε­λού­νται ανα­λό­γως.

Επι­πλέον, θα πρέπει να ανα­πτυ­χθεί ένα σύστημα παρα­κο­λού­θη­σης της από­δο­σης των μηχα­νο­δη­γών, ώστε να δημιουρ­γη­θεί η ικα­νό­τητα βάσει της οποίας γίνεται αντι­λη­πτή οποια­δή­ποτε επι­δεί­νωση στην εκτέ­λεση των εργα­σιών που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια.

Η Εθνική Αρχή Ασφά­λειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να ανα­πτύ­ξει ένα σύστημα ανα­φο­ράς περι­στα­τι­κών για να ενι­σχυ­θεί η δυνα­τό­τητα του ελλη­νι­κού σιδη­ρο­δρο­μι­κού τομέα να διδα­χθεί από ανε­πι­θύ­μητα συμ­βά­ντα Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απα­ραί­τητη δομή και ταξι­νό­μηση για την υπο­χρε­ω­τική αναφορά περι­στα­τι­κών που σχε­τί­ζο­νται με την ασφά­λεια από τον δια­χει­ρι­στή υπο­δο­μής και όλες τις σιδη­ρο­δρο­μι­κές επι­χει­ρή­σεις που λει­τουρ­γούν στο ελλη­νικό δίκτυο. Του­λά­χι­στον εξίσου σημα­ντική και ακόμη πιο επεί­γουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενι­σχύ­σει την ικα­νό­τητά της για επο­πτεία με στόχο τη δημιουρ­γία άποψης για το επίπεδο επι­δό­σεων ασφά­λειας του ελλη­νι­κού σιδη­ρο­δρο­μι­κού συστή­μα­τος.

Στον Οργα­νι­σμό της Ευρω­παϊ­κής Ενωσης για τους Σιδη­ρο­δρό­μους συνι­στά­ται να λάβει μέτρα για την ταχύ­τερη εφαρ­μογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστο­ποι­η­τικά Ασφα­λείας και, αφε­τέ­ρου, για τις εντο­πι­σμέ­νες ελλεί­ψεις που εμπο­δί­ζουν την Εθνική Αρχής Ασφά­λειας να παρα­κο­λου­θή­σει απο­τε­λε­σμα­τικά τα Συστή­ματα Δια­χεί­ρι­σης Ασφά­λειας των σιδη­ρο­δρο­μι­κών εται­ρειών. Σε σχέση με αυτό, συνι­στά­ται στην Ευρω­παϊκή Επι­τροπή να εφαρ­μό­σει ένα πλαίσιο που θα επι­βάλ­λει στα κράτη-μέλη να ικα­νο­ποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαι­τή­σεις της Ε.Ε. σχετικά με τη χάραξη πολι­τι­κής ασφά­λειας, τη λει­τουρ­γία των Εθνικών Αρχών Ασφά­λειας και των Εθνικών Οργα­νι­σμών Διε­ρεύ­νη­σης και το σύστημα εθνικών κανόνων.

Επι­πλέον, θα πρέπει να δημιουρ­γη­θεί εικόνα για την καταλ­λη­λό­τητα της εφαρ­μο­γής των κανόνων επι­χει­ρη­σια­κής ασφά­λειας που καθο­ρί­ζο­νται από την Ε.Ε. στο εθνικό-πλαίσιο των κρατών μελών, σε όλα τα επίπεδα. Τέλος, συνι­στά­ται στο ελλη­νικό υπουρ­γείο Κλι­μα­τι­κής Κρίσης και Πολι­τι­κής Προ­στα­σίας να ανα­πτύ­ξει, σε συνερ­γα­σία με τις διά­φο­ρες υπη­ρε­σίες έκτα­κτης ανάγκης (Πυρο­σβε­στική, Ιατρική και Ψυχο­κοι­νω­νική Υπο­στή­ριξη, Αστυ­νο­μία, Πολι­τική Προ­στα­σία) και βάσει διεθνώς ανα­γνω­ρι­σμέ­νων ορθών πρα­κτι­κών, λεπτο­με­ρείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντι­με­τώ­πι­σης Εκτα­κτης Ανάγκης και Δια­χεί­ρι­σης Κρίσεων που θα επι­τρέ­ψει ταχεία, συντο­νι­σμένη βοήθεια κατά τη διάρ­κεια μιας έκτα­κτης ανάγκης.

Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περι­λαμ­βά­νει σαφείς οδηγίες για τον συντο­νι­σμό κατα­στά­σεων έκτα­κτης ανάγκης σε επι­χει­ρη­σιακό και στρα­τη­γικό επίπεδο δια­χεί­ρι­σης, για τον καθο­ρι­σμό των περι­μέ­τρων, για την επαρκή χαρ­το­γρά­φηση του τόπου του ατυ­χή­μα­τος και για την πρόληψη και τη μείωση των κιν­δύ­νων της Δια­τα­ρα­χής Μετα­τραυ­μα­τι­κού Στρες.

Πηγή: kathimerini.gr